Переохлаждение — самая «благородная» группа пациентов
Дмитрий, расскажите, что реально происходило с организмом пациента и насколько корректно говорить о 5,5 часах клинической смерти в этом случае?
Традиционно период клинической смерти определяется с момента ее констатации медицинским работником (первый медицинский контакт) до момента восстановления спонтанного кровообращения, когда прекращается непрямой массаж сердца. Но в силу того, что алгоритм действий, согласно существующему клиническому протоколу, значительно модифицирован при гипотермии (температуре тела ниже 35 °C), то предпринимать попытки агрессивных действий нельзя до согревания. А само согревание невозможно произвести быстро. Максимум на два градуса в час удается поднять. Вот и получается, что только согревание занимает более четырех часов, а затем, по достижении приемлемой температуры, запускается маховик действий классической расширенной реанимации, который длится не менее 60 минут.
«Согревать нельзя спешить»: правила активного согревания при гипотермии
Как в профессиональной медицине называется примененная вами методика «разморозки»? В чем ее принципиальное отличие от стандартного лечения пациентов с тяжелой гипотермией?
Правильнее сказать — «активное согревание». Именно так она и называется. Протокол предписывает нам ориентироваться на внутреннюю температуру. Давно известно, что пока она остается ниже 30 градусов, агрессивные реанимационные мероприятия (введение лекарственных средств и нанесения разрядов) будут неэффективны. Эффекта не будет, но будет дополнительное повреждение от вводимых препаратов, они тоже перестают матаболизироваться («перевариваться») наряду с замедлением всех процессов при гипотермии и начинают накапливаться, повреждая ткани и органы.
Почему критически важно было повышать температуру постепенно (с 24 до 34 °C)? Что происходит, если делать это быстрее?
Вопрос даже не вот что будет, а как это сделать. Чтобы сделать это быстрее, вероятно, необходимо увеличить температуру согревающих растворов. Что будет с органами, если мы начнем согревать их кипятком?
Какие именно методы согревания вы использовали?
Методов несколько, и многое зависит от оснащения и условий, где происходит согревание. В травмоцентре крупной больницы большого города есть возможность согревать с помощью экстракорпоральных методов. Согревающая экстракорпоральная мембранная оксигенация к примеру. Дорогостоящая процедура, требующая дополнительного квалифицированного персонала, оборудование и расходные материалы. Сравнивать с возможностями районной больницы никак нельзя. Или возьмем к примеру бригаду скорой медицинской помощи, которая ограничена даже элементарно, в подогретой воде в необходимом количестве. Поэтому методика по большей части определяется условиями и оснащением.
В нашем случае бригада скорой помощи все правильно оценила — в стационаре, до которого рукой подать, ресурсов значительно больше, главное не терять время. Ну а мы уже действовали исходя из того, что есть у нас. И самое верное и не раз проверенное решение — согревать лаважем, то есть промыванием теплой водой. Это очень энергозатратный процесс. И здесь многое зависит от слаженных действий персонала, которого тоже должно быть достаточно. Реанимация, в каком виде бы она не была, это в первую очередь люди. Один человек, даже врач с огромным опытом ничего эффективно сделать не сможет. Поэтому бригады реанимации на скорой состоят из четырех человек, а не из трех, поэтому и в реанимационном отделении стационара количество персонала в соотношении на одного пациента не такое, как, скажем, в отделении терапии, педиатрии, кардиологии и так далее.
Граница спасения: 30 градусов и час на реанимацию
Как вы контролировали состояние пациента в процессе, какие параметры были ключевыми?
Ключевой момент — достигнуть внутренней температуры, когда можно будет переходить к агрессивным действиям, чтобы заставить сердце работать самостоятельно.
Почему активную сердечно-легочную реанимацию начали только после достижения определенной температуры?
Мы действовали согласно протоколу. Все давно исследовано и рекомендовано. Эти рекомендации основаны на колоссальном опыте мирового медицинского сообщества.
Есть ли предел, после которого такие пациенты уже не поддаются спасению? Где проходит эта граница?
Опять же — протокол. По достижении внутренней температуры 30 градусов реанимация длится минимум 60 минут, после которых необходимо принять решение. И если эффекта нет, то реанимация прекращается.
Уникальность не в самом событии, а в результате
Насколько этот случай уникален: встречались ли подобные в вашей практике или в мировой медицине?
Здесь уникальность не в самом событии, а в результате. Выписаться из стационара без последствий уже на пятые сутки и по сути вернуться к прошлой жизни, ничего не потеряв. Достаточно редкое явление, может претендовать на уникальность.
Можно ли повторить такой результат в других больницах, или он требует особого опыта и подготовки команды?
Уверен, что коллеги реаниматологи все знакомы с этим протоколом. Нас этому много лет учат, а потом еще много лет тренируют. А что сказать об опыте? У каждого специалиста он свой, опять же зависит от того, где врач работает. На скорой помощи крупного северного города, крупного южного города или небольшого села.
Помогли удача и «живучесть» пациента
Что в этой истории сыграло главную роль: технология, оборудование или слаженность команды?
Повторюсь, что удача — половина успеха. А что бы было, если пострадавшего обнаружили бы на час или два позже? Решающего фактора нет.
Помогли ли в достижении положительного результата какие-то особенности организма пациента? Можно его назвать особенно «живучим»? Или определяющим фактором успеха был именно профессионализм команды врачей?
Безусловно. От пациента тоже многое зависит. Его возраст, например, или сопутствующие заболевания. Иногда сопутствующие заболевания сказываются негативно на результате, а иногда — наоборот. Пациенты, «привыкшие» к хронической гипоксии, недостатку кислорода, лучше переносят его отсутствие в моменте. Так, люди с хронической обструктивной болезнью легких, те что курят по 50 сигарет на протяжении 50 лет, будут лучше переносить недостаток кислорода по сравнению с теми, кто такую тренировку полвека не проходил.
Дмитрий Босиков работает в Мирнинской больнице с 2022 года врачом анестезиологом-реаниматологом, также является инструктором-тренером образовательного центра. Закончил Якутский государственный медицинский университет в 2009 году. Первая специализация — врач скорой медицинской помощи. После этого, на базе Северо-Восточного Федерального университета прошел подготовку в ординатуре по специальности анестезиология и реаниматология.
Дальше практически вся трудовая деятельность так или иначе была связана со скорой помощью. Работая в составе выездной бригады анестезиологии и реанимации скорой медицинской помощи, дополнительно работал в стационарных отделениях анестезиологии — реанимации.
Ранее мы рассказывали об обнаружении новых клетках в легких, которые способны защитить от гриппа.
